Arrêté ESS/1187/2015 du 15 juin, qui développe le Décret royal 625/2014 du 18 juillet, qui réglemente certains aspects de la gestion et du contrôle des procédures d'incapacité temporaire au cours des trois cent soixante-cinq premiers jours de sa durée.
royal 625/2014 du 18 juilleta établi une nouvelle réglementation des procédures d'incapacité temporaire pendant les trois cent soixante-cinq premiers jours, dans tout régime de sécurité sociale et avec effet à compter du 1er septembre 2014.
Pour développer ledit décret royal , l'ordonnance ESS/1187/2015 du 15 juin vient d'être publiée , qui réglemente plus exhaustivement les processus de traitement des congés maladie et de confirmation, des sorties médicales et du contrôle des situations d'incapacité temporaire.
Le présent décret entrera en vigueur le 1er décembre 2015.
Ses principaux atouts sont :
Contenu
L'arrêté ESS/1187/2015 introduit essentiellement de nouveaux modèles de certificats médicaux pour les arrêts maladie/retour au travail et la confirmation d'incapacité temporaire (inclus en annexes au règlement), qui seront utilisés pour les procédures d'incapacité temporaire en cours à la date d'entrée en vigueur indiquée et n'ayant pas excédé 365 jours, bien que la périodicité et les données obligatoires soient celles requises par les règlements précédents.
Nous soulignons les aspects suivants qui ne sont pas inclus dans le décret royal 625/2014, et qu'il développe
A) Concernant le congé maladie et sa confirmation
1) Les tableaux de durée optimale des processus pathologiques et les tableaux sur le degré d'incidence desdits processus dans les activités professionnelles sur lesquels le médecin fonde l'attribution de la durée estimée du processus informatique seront fournis et révisés périodiquement par l'Institut national de la sécurité sociale.
2) Les professionnels de la santé, tant du service de santé publique que de la mutuelle d’assurance dans le cas où le congé maladie est dû à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, délivreront le certificat médical d’incapacité temporaire en utilisant le nouveau modèle présenté à l’annexe I.
3) Les rapports de confirmation seront émis selon le nouveau modèle présenté à l’annexe II.
4) Dans les processus de durée estimée très courte (moins de 5 jours calendaires), le médecin délivrera les certificats d'arrêt maladie et de sortie dans le même acte médical en utilisant un certificat unique selon le modèle présenté à l'annexe I, indiquant les données relatives à l'arrêt maladie et les identifications de la sortie et la date de la sortie, qui peut coïncider avec le jour de l'arrêt maladie ou être dans les trois jours calendaires suivants.
Toutefois, le travailleur peut demander un examen médical le jour prévu pour sa sortie et, si le médecin estime que le travailleur n'a pas recouvré sa capacité de travail, il peut modifier la durée estimée du processus, en délivrant une confirmation de congé de maladie qui annulera la sortie initialement prévue, en indiquant le diagnostic, la nouvelle durée estimée, le type de processus et la date du prochain examen médical.
5) Quelle que soit la durée estimée du processus, le médecin délivrera le certificat médical de guérison ou d’amélioration permettant l’exécution du travail habituel, lorsqu’il estimera que le travailleur a recouvré sa capacité de travail, pour une proposition d’invalidité permanente ou pour le début d’une situation de maternité.
6) Si le travailleur ne se présente pas à l'examen médical prévu dans les rapports de congé de maladie et de confirmation, un congé médical pour non-comparution peut être émis.
7) En cas de modification ou de mise à jour du diagnostic ou de changement de la durée estimée, un rapport de confirmation sera émis indiquant le diagnostic mis à jour, la nouvelle durée estimée et la date du prochain examen.
8) Lorsqu'un travailleur en incapacité temporaire commence à recevoir des soins de santé d'un autre service de santé publique, cette circonstance doit être reflétée dans le rapport de confirmation immédiatement précédent, ainsi que la date à laquelle le prochain examen médical sera effectué par le nouveau service de santé publique.
9) Lors de la délivrance du rapport de confirmation final avant l'expiration du délai de 365 jours, le médecin doit informer le travailleur, lors de l'examen médical, qu'à l'issue de cette période, l'INSS (Institut national de sécurité sociale) sera responsable du suivi. Ceci est sans préjudice du maintien de la prise en charge des soins par le service public de santé ou la mutuelle.
À cette fin, dans le rapport de confirmation, le médecin complétera la section correspondant au transfert au contrôle de l'INSS, en indiquant le jour de l'achèvement des 365 jours calendaires en situation d'incapacité temporaire.
Le service de santé publique communiquera à son tour cette date par voie électronique à l'INSS dès qu'elle sera remplie et, en tout état de cause, au plus tard le jour ouvrable suivant.
10) Dans les procédures où la subvention est à la charge d’une mutuelle d’assurance, l’INSS informera immédiatement la société que la procédure a atteint 330 jours calendaires de durée, en indiquant qu’à partir de l’épuisement des 365 jours, il exercera les pouvoirs relatifs à l’incapacité temporaire (prolongation, décharge).
En cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle, dès réception de la notification susmentionnée et avant que l’incapacité temporaire n’atteigne 345 jours calendaires, la mutuelle peut soumettre une proposition motivée à l’Institut national de la sécurité sociale (INSS), laquelle ne sera pas contraignante. L’INSS rendra une décision expresse.
B) Concernant la sortie médicale
1) Les certificats de rejet seront délivrés selon le nouveau modèle présenté à l’annexe I (c’est-à-dire le même que pour le certificat de rejet).
2) La communication du rapport de sortie par l’INSS ou l’ISM au service de santé publique ou à la mutuelle sera effectuée par voie électronique, immédiatement et, en tout état de cause, le premier jour ouvrable suivant sa délivrance.
De même, les demandes d’enregistrement que les sociétés mutualistes adressent à l’INSS ou à l’IMS seront effectuées par voie électronique :
– Si l’entité gestionnaire estime que cela n’est pas approprié, elle le communiquera immédiatement à la mutuelle d’assurance par voie électronique et, en tout état de cause, le premier jour ouvrable suivant l’adoption de la décision.
– Si l’entité gestionnaire le juge approprié, elle publiera le rapport et le communiquera de manière habituelle.
3) Si le certificat de sortie médicale a été délivré par l'INSS ou l'IMS, seuls ces organismes seront compétents pour délivrer un nouveau certificat de congé de maladie pour la même pathologie ou une pathologie similaire, pendant les cent quatre-vingts jours calendaires suivant la date de délivrance de la sortie, en utilisant le modèle de l'annexe I.
Ces absences seront signalées au service de santé publique ou à la mutuelle d'assurance lorsque celle-ci est chargée de verser la prestation financière.
C) Problèmes communs à l'inscription et à la radiation
1) Si le médecin ne dispose pas de moyens électroniques, il effectuera les actions par le biais de rapports médicaux au format papier, et le service de santé publique ou la mutuelle transmettra électroniquement à l'INSS les données correspondant auxdits rapports dans les deux jours ouvrables suivant leur émission.
2) En cas d'arrêt maladie de très courte durée (moins de 5 jours), le salarié remet à l'entreprise, dans les 24 heures suivant la date de reprise du travail, une copie de son certificat d'arrêt maladie/de reprise du travail. Si le médecin délivre un premier certificat de confirmation, considérant que le salarié n'a pas recouvré sa capacité de travail, ce dernier le remet à l'entreprise dans les 24 heures suivantes, accompagné du certificat d'arrêt maladie initial.
3) L’entreprise inscrira les informations suivantes sur la copie du certificat de congé de maladie soumise par l’employé :
– Données relatives aux cotisations du travailleur.
– Légende des codes nationaux des professions.
– Code provincial du centre de santé ayant émis le rapport.
– Données d’identification génériques établies par le biais du système de soumission électronique de données (RED).
4) L’entreprise transmet à l’INSS (Institut national de sécurité sociale) l’attestation d’arrêt maladie ou le certificat de reprise de travail, dûment rempli, déposé par le salarié via le système RED, immédiatement et, en tout état de cause, dans un délai maximal de trois jours ouvrables à compter de sa réception. Cette obligation s’applique même si l’entreprise a pris en charge le versement de l’indemnité d’incapacité temporaire dans le cadre d’une convention de collaboration volontaire.
Cette obligation s'appliquera également aux groupements d'entreprises et aux professionnels inscrits.
5) Seuls l’INSS et l’ISM peuvent consulter, traiter et utiliser les données contenues dans les rapports. Le TGSS peut les consulter exclusivement en ce qui concerne les conditions de cotisation spécifiques relatives aux travailleurs en arrêt maladie.
En tout état de cause, la transmission, le transfert, le traitement et l'exploitation des données recueillies dans les copies des rapports médicaux sont soumis à la loi organique relative à la protection des données personnelles
6) Les modèles des copies des rapports médicaux au format papier doivent être conservés par les entreprises pendant une période de quatre ans à compter de la date de leur soumission électronique.
D) En ce qui concerne la gestion des situations d'incapacité temporaire
1) Lorsque la gestion de l'incapacité temporaire relève du service de santé publique, l'Inspection des services de santé de la Sécurité sociale ou un organisme équivalent, ou le médecin traitant sous sa supervision, établira un rapport médical trimestriel sur le contrôle de l'incapacité dans lequel sont indiqués tous les détails justifiant la nécessité de maintenir l'incapacité temporaire.
2) Les services de santé publique mettent les rapports de contrôle médical susmentionnés à la disposition des médecins inspecteurs affectés à l’INSS ou à l’ISM, ou des médecins des mutuelles, dans un délai de cinq jours ouvrables suivant leur émission. Il en va de même pour les rapports médicaux complémentaires et leurs mises à jour, ainsi que pour les examens médicaux réalisés tout au long du processus.
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Meritxell Arnal
Directeur régional
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À Àmbit Assessor, SL a 40 ans d'expérience dans le conseil fiscal, comptable et social de la Pime.
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